Page 1 sur 2

P.I.S.P

INSCRIPTION Association Loi 1901

Presbytère - 5, avenue

Charles de Gaulle

95700 - ROISSY en France

Rassemblement des Sapeurs-Pompiers à LOURDES

24 au 27 Juillet 2016

VEUILLEZ REMPLIR TOUTES LES RUBRIQUES

Nom : Prénom : Date de Naissance :

Adresse :

Code postal : Ville :

Tél domicile : Portable : Email :

Statuts SP SPP SPV Militaire

BSPP/BMSPM UIISC Retraité

vétérant JSP/CSSB

Statuts corps

médical

Médecin Infirmier Psychologue Vétérinaire Autres

(précisez)

Statuts Autres Elu Etudiant/lycéen

(IUT/BTS/Prév) Veuf/veuve Pupille Religieux

(précisez) Autres

Grade :

SDIS/Corps militaire :

Structure : C.P.I C. S C.S.P C.T. A / C.O.D.I.S Direction/ E.M

Pour être inscrit au rassemblement :

Je prends à ma charge les frais de transport, hébergement, restauration (de bonnes adresses vous seront transmises).

Pour ce rassemblement je m’acquitte des frais d’adhésion (15 €) ainsi que des frais de fonctionnement (15 €),

soit une somme de : 30 €

J’effectue un règlement par chèque à l’ordre du PISP

J’effectue un virement bancaire

(Crédit Mutuel - N°IBAN : FR7610278063100002032890197 BIC/SWIFT: CMCIFR2A)

Si je joue d’un instrument de musique, merci d’indiquer lequel :…………………………………..

Pour accompagner les temps de prières je maîtrise le chant vocal :

Page 2 sur 2

Pour les J.S.P., scolaires et étudiants mineurs, l’inscription est soumise à autorisation de leur référent légal.

Ils devront être accompagnés de celui-ci ou d’un adulte habilité.

J’autorise PISP à utiliser une photo où j’apparaîtrai durant ce rassemblement.

Fait le : Signature :

à :

Retour de la fiche d’inscription : P.I.S.P 5,avenue Charles de Gaulle 95700 Roissy en France